Tope a los aranceles: la Procuración bajó el pulgar a un fallo del STJ y le dio la razón a los médicos

Ahora debe definir la Corte Suprema, que no tiene plazo para hacerlo. El cuerpo está atravesado por la crisis y los vaivenes que provoca la incorporación por decreto de Manuel García-Mansilla y Ariel Lijo. 

En primera instancia una jueza le dio la razón al Círculo Odontológico de La Pampa, el Colegio de Psicólogos de La Pampa, la Asociación de Clínicas y Sanatorios de La Pampa, la Asociación de Kinesiólogos y Fisioterapeutas de la Provincia de La Pampa, el Colegio Médico de La Pampa y profesionales de la medicina y la odontología. 

Pero el 13 de octubre de 2022 el Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de La Pampa revocó la sentencia de la instancia anterior que había declarado la inconstitucionalidad de los artículos 1° bis y 3° de la ley provincial 1067, modificada por la ley 2782. 

Para decidir de este modo, el tribunal provincial  efectuó en primer lugar una reseña de las normas involucradas y recordó las reglas que rigen la distribución de competencias entre la Nación y los estados provinciales en función de lo dispuesto por la Constitución Nacional.

Señaló que en este proceso –iniciado por el Círculo Odontológico de La Pampa, el Colegio de Psicólogos de La Pampa, la Asociación de Clínicas y Sanatorios de La Pampa, la Asociación de Kinesiólogos y Fisioterapeutas de la Provincia de La Pampa, el Colegio Médico de La Pampa y profesionales de la medicina y la odontología- se discute la regulación de topes arancelarios entre los prestadores de servicios de salud que actúan en aquella provincia cuando contratan con obras sociales sindicales (comprendidas en el artículo 1°, inc. a, de la ley 23.660), en cuyo caso tienen prohibido cobrar por igual prestación una suma superior a la acordada por cada prestador con el Servicio Médico Previsional (SEMPRE).

El STJ advirtió que "la materia bajo examen no encuadra en las facultades que el ordenamiento jurídico vigente reconoce como exclusivas y excluyentes del Congreso Nacional, sino que se trata de una competencia de incumbencia compartida y concurrente". Es que " involucra la regulación de una actividad vinculada al servicio de salud que la provincia".

Dijo que "la competencia concurrente se funda en normas provinciales que reseña brevemente y en el "principio de aplicación eficaz de los derechos del consumidor". Añadió que la norma impugnada pretende "proteger la salud de los trabajadores, quienes componen un grupo especialmente vulnerable y son usuarios de las prestaciones que les brindan sus obras sociales sindicales".  

Al examinar si existe una incompatibilidad normativa absoluta e inconciliable, sostuvo que, si se repasan los objetivos de las normas nacionales y provinciales en juego se advierte que, en realidad, se complementan y pretenden avanzar en la concreción de políticas públicas de protección de la salud como derecho humano fundamental. 

Añadió que "incumbe a la provincia decidir el nivel de protección de la salud y que el hecho de que el legislador local haya optado por un sistema que permite asegurar un nivel más elevado respecto de trabajadores de determinadas obras sociales gremiales no alcanza para demostrar una repugnancia efectiva en los términos de la jurisprudencia de la Corte Suprema".

Concluyó el STJ en que la facultad ejercida por la Provincia de La Pampa mediante el dictado de la ley 1067 (artículos 1° bis y 3°, última parte) para regular un tope de aranceles cuando los prestadores contraten con las obras sociales gremiales "no se revela como desproporcionada con la finalidad perseguida de bien público". 

Los colegios y asociaciones interpusieron un recurso extraordinario que, denegado, dio origen a la presente queja.

"En lo sustancial, aducen –los colegios y profesionales- que la sentencia se funda en dogmatismos, pretende sustentar su posición en un precedente inaplicable al caso y omite brindar fundamentos suficientes que justifiquen la indefensión a la que ha llevado", aseguran.

Rechazaron la comparación con el caso "Farmacity", invocado por el STJ.

Expresan que el tribunal afirma que estamos en presencia de una competencia concurrente "bajo el pretexto de que la materia en debate involucra la regulación de una actividad vinculada al servicio de salud que la provincia está habilitada a legislar en ejercicio de su poder de policía de salubridad". 

"Sin embargo, entienden que ello es incorrecto, pues la regulación de aranceles de obras sociales es una materia que se encuentra vedada a las provincias por haber sido delegada a la Nación, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 75, inc. 12, y 125 de la Constitución Nacional", aseguran.

Realizan una breve reseña de las normas aplicables y concluyen en que la Superintendencia de Servicios de Salud es el organismo competente para elaborar nomencladores y valores retributivos para la contratación de las prestaciones de salud. 

"Por tal motivo, ponen de resalto que el tope arancelario fijado por la ley provincial vino a cercenar esa competencia, ya que existe una absoluta incompatibilidad en el ejercicio de ese poder específico. Por otra parte, señalan que las normas impugnadas desnaturalizan la libertad contractual de los prestadores de salud alterando el núcleo duro de su derecho de propiedad y, al mismo tiempo, no guardan adecuada proporción con los fines perseguidos", cita la Procuración sobre los argumentos de los colegiuos.}

"También consideran que tales topes constituyen una restricción excesiva que atenta contra el principio de igualdad ante la ley, en tanto los prestadores quedarán en diferentes escenarios según si acordaron un convenio con SEMPRE o no, pues en el primer caso deberán sujetar los aranceles de otras obras sociales a lo convenido y en el segundo pueden establecer libremente sus reglas", señalan.

Para la procurado adjunta Laura Montiel "el recurso extraordinario es formalmente admisible, toda vez que en autos se ha cuestionado la validez de una ley provincial bajo la pretensión de ser contraria a la Constitución Nacional y a normas nacionales, y la decisión del superior tribunal de la causa ha sido a favor de la validez de la norma provincial".

Montiel consideró que "con el objeto de examinar la validez de las normas impugnadas, considero que corresponde tratar en primer lugar el planteo constitucional basado en que el legislador provincial, al sancionar la ley 2782 –que modifica la ley 1067- excedió su competencia, en tanto no se encontraría habilitado para establecer topes arancelarios a los prestadores de servicios de salud que contratan con obras sociales sindicales en esa jurisdicción por tratarse de una materia regulada por normas nacionales".

La Procuración sostiene que "para un estudio preliminar de este agravio, cabe recordar que V.E. tiene dicho que, al ser el federalismo un sistema cultural de convivencia, cuyas partes integrantes no actúan aisladamente, sino que interactúan en orden a una finalidad que explica su existencia y funcionamiento, el ejercicio de las competencias constitucionalmente asignadas debe ser ponderado como una interacción articulada evitando que confronten unas con otras".

"En tal sentido se ha pronunciado la Corte al sostener que la asignación de competencias en el sistema federal "no implica, por cierto, subordinación de los estados particulares al gobierno central, pero sí coordinación de esfuerzos y funciones dirigidos al bien común general, tarea en la que ambos han de colaborar, para la consecución eficaz de aquel fin; no debe verse aquí enfrentamientos de poderes, sino unión de ellos en vista a metas comunes", remarca.

"Asimismo, el Alto Tribunal sostuvo que, de acuerdo con la distribución de competencias que emerge de la Constitución Nacional, los poderes de las provincias son originarios e indefinidos (artículo 121), en tanto que los delegados a la Nación son definidos y expresos (artículo 75). Ello implica que las provincias pueden dictar las leyes y estatutos que juzguen conducentes a su bienestar y prosperidad, sin más limitaciones que las prohibiciones enumeradas en el art. 126 de la Constitución Nacional, y la razonabilidad, que es requisito de todo acto legítimo2, aseguró.

"Concluyó en que los actos de la legislatura de una provincia no pueden ser invalidados sino en aquellos casos en que la Constitución concede al Congreso Nacional en términos expresos un exclusivo y excluyente poder; o en los que el ejercicio de idénticos poderes ha sido expresamente prohibido a las provincias; o cuando hay una manifiesta e insalvable incompatibilidad entre la norma provincial y la del Congreso, en cuyo caso debe prevalecer esta última en virtud del principio de supremacía nacional consagrado en el art. 31 de la Constitución Nacional", citó la Procuradora Montiel.

"Sentado lo anterior, resulta conveniente puntualizar que, con las modificaciones introducidas por la ley local 2782, el art. 1° bis de la ley 1067 dispone lo siguiente: "Cuando los prestadores de servicios de salud individualizados en el artículo anterior presten servicios a Obras Sociales incluidas en el inciso a), del artículo 1° de la Ley Nacional 23660 o la que en el futuro la reemplace, el valor de los aranceles de las prestaciones que convengan con éstas en ningún caso podrá superar el acordado por cada prestador para cada prestación con el Servicio Médico Previsional (SEMPRE) dependiente del Instituto de Seguridad Social (I.S.S.)", afirma.

Por su parte, el artículo 3° establece la sanción de suspensión para los prestadores en caso de incumplimiento. Aun cuando las normas cuestionadas sólo involucran a las obras sociales sindicales, cabe recordar que V.E. se refirió a estos entes de la seguridad social en general y sostuvo que tienen a su cargo la administración de las prestaciones para la cobertura de las contingencias vinculadas a la salud, a las que pueden adicionar otras prestaciones de carácter social. 

"Añadió que estas entidades se constituyen como organizaciones descentralizadas y autónomas, destinadas a procurar, por sí o a través de terceros, la satisfacción del derecho a la salud de sus afiliados y beneficiarios y puntualizó que el interés público de la actividad que desarrollan implica que se encuentren sometidas al contralor estatal de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación", dice la Procuración.

 Además de la ley 23.660 que regula la actividad de las obras sociales, cabe tener presente que la ley 23.661, en sus artículos 1° y 2°, establece como principios fundantes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, en primer lugar, la búsqueda del pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación de ninguna clase y, en segundo término, la provisión de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones. 

 Asimismo, dispone que la ANSSAL -organismo que luego fue reemplazado por la Superintendencia de Servicios de Salud mediante el decreto 1615/96- debe llevar un Registro Nacional de Prestadores que contraten con los agentes del seguro y que la inscripción en dicho registro constituye un requisito indispensable para celebrar esa contratación.

A su vez, la inscripción implica para los prestadores "la obligación de respetar las normas y valores retributivos que rijan las contrataciones con los agentes del seguro, mantener la prestación del Servicio en las modalidades convenidas durante el lapso de inscripción y por un tiempo adicional de sesenta (60) días corridos y ajustarse a las normas que en ejercicio de sus facultades, derechos y atribuciones establezca la ANSSAL".

Montiel dice que aunque "es indudable que la tutela del derecho a la salud constituye una materia concurrente -9- entre la Nación y las provincias. Tampoco se ha puesto en tela de juicio el poder de policía que ejerce la provincia con relación a las profesiones liberales, sino que la controversia reside en determinar si los poderes de policía y de protección de la salud reconocidos a ella por la Constitución Nacional pueden menoscabar o dificultar el ejercicio, por parte de las autoridades federales competentes, de los poderes que las provincias delegaron en la Nación para el logro de propósitos de interés general".

Pero señala que "la regulación sancionada por el legislador local mediante las reformas introducidas a la ley 1067 altera el esquema establecido a nivel nacional para todos los prestadores de servicios de salud que queden comprendidos". 

"En efecto, entiendo que la provincia ha excedido su órbita de competencias al fijar un límite a los aranceles que perciben los profesionales de la salud que prestan servicios en aquella jurisdicción y contratan con obras sociales sindicales, en función de la suma acordada por cada prestación con el Servicio Médico Previsional (SEMPRE), en tanto se trata de una materia que ha sido regulada en forma expresa y específica por las normas nacionales que sientan las bases y objetivos del sistema nacional del seguro de salud (23.660 y 23.661) atribuyendo aquella facultad a organismos de igual carácter (Secretaría de Salud de la Nación y Superintendencia de Servicios de Salud)", remarca.

"La solución que se propugna descansa en los principios rectores de las leyes nacionales aplicables, los que constituyen derechos inalienables de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud, por ser bienes jurídicamente superiores, a cuya preservación y desarrollo deben propender las demás normas y las reglamentaciones que se dictan en su consecuencia", agrega.

"En consecuencia, las disposiciones contenidas en los arts. 1° bis y 3° de la ley provincial 1067 -con las modificaciones que introdujo la ley 2782- conculcan el principio establecido por el art. 31 de la Constitución Nacional. Finalmente, no resulta ocioso recordar que, si bien es cierto que, en tanto los poderes de las provincias son originarios e indefinidos (artículo 121 de la Constitución Nacional) y los delegados a la Nación son definidos y expresos, también lo es que estos últimos no constituyen meras declaraciones teóricas, sino que necesariamente han de considerarse munidos de todos los medios y posibilidades de instrumentación indispensables para la consecución real y efectiva de los fines para los cuales se instituyeron tales poderes, en tanto estos se usen conforme a los principios de su institución. De no ser así, aquellos poderes resultarían ilusorios y condenados al fracaso por las mismas provincias que los otorgaron2, explica.

 La Procuradora de eesta manera opina que corresponde hacer lugar a la queja interpuesta, declarar la procedencia del recurso extraordinario y revocar la sentencia apelada.